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中国市场学会理事、经济学教授

强力补齐公共卫生投资不足的民生短板2020-02-24 20:33作者:张锐

严峻的新冠肺炎疫情引起了人们众多的反思。中国国际经济交流中心副理事长、重庆市原市长黄奇帆在提出了取消住房公积金制度并引来的不小争论后,又接着呼吁国家要像修铁路、高速公路一样修建公共卫生领域的基础设施。客观上说,提倡增加公共卫生基础设施的投资比取消住房公积金的想法更靠谱,因为后者是在做减法,拿掉的是很多人手上的既有福利,如果没有相应地补偿替代机制,动起真格来阻力肯定不小,而前者是在做加法,谋求增补的是大众福祉,定当受到广泛喝彩与热烈拥趸。

像当年抗击SARS一样,如今顽强地阻击COVID-19让世界再次见证了中国政府在全国范围内调度与配置资源的能力,更清晰领略到中国百姓众志成城共克时艰的罕见合力,但同时也袒露出我国公共卫生设施及其应急能力不足的重要短板。疫情发生后的很长一段时间,武汉的许多感染者排着长队候诊待检不论,即便确诊了也是一张病床难求而得不到及时救治,最终无奈回家自行隔离,传染至家人的同时还须忍受着病情恶化的痛苦,甚至有的因错失救治良机而失去生命。作为应急之举,国家决定在武汉投资建设“火神山”与“雷神山”医院,同时改建“方舱医院”,二者虽然起到了扩大床位供给与临时收治的功能,但因此而花费的巨额财政资金与人力资源不难想象,毕竟危机状态下的基础设施建设也容不得去仔细求证科学性与经济性,相比平时而言肯定成本增加了不少。也正是如此,疫情过后围绕着公共卫生设施建设作出深刻的反思非常必要。

诚然,我国公共卫生建设的投资伴随公共财政对民生基础设施投资的不断增加而水涨船高。相较于1978年只有35.44亿元,70年后财政投向公共卫生的资金达到了1.6万亿元,占GDP之比也由0.9%上升到1.7%。不过,虽然投入资金的绝对数增加了不少,但相对于发达国家政府财政对公共卫生支出高达7%以及中等收入国家4.5%的占比而言,我国财政投入比重依然比较低,甚至也只是略高于低收入国家平均为1.5%的水平。不仅如此,政府对公共卫生的投资并非一直处于上升状态(最低是1995年只有0.62%的占比),而且增加幅度跑输总体公共基础设施投资的增长速度。

通过公共卫生总费用的进一步盘点更能看出政府对公共卫生投资的不尽人意。数据显示,2018年全国公共卫生总费用为57998亿元,占GDP比重为6.6%,这一占比不但低于高收入国家(均值8.1%),而且比低收入国家的比重还要低(均值6.2%)。更为重要的是,在由政府卫生支出、个人卫生支出与社会卫生支出组成的公共卫生总支出中,政府卫生支出的比重却在逐年下降。仅就最近10年而论,2010年政府的支出占比为28.7%,而到2018年则下降到28.3%,而且中间最高年份占比也只有30.66%,且总体呈下降趋势,同时卫生总费用中政府支出不到30%的占比不仅明显低于主要工业化国家70—80%的比重,而且与新兴市场国家45%的占比也不可同日而语。另外,美国、日本等主要工业化国家政府支出的卫生总费用占政府总支出的平均比重为13%,最高达到了17%,而我国只有11%。

不错,伴随着近几年政府对大病医保以及农村居民医保的覆盖,我国个人卫生支出费用著减少,由在公共卫生总支出中59.0%的高峰占比下降到目前的28.7%,同时社会卫生支出提升到了43.01%,代表着公共卫生支出中商业化、市场化力量的壮大。但国际经验表明,公共卫生的侧重点应当是疾病预防,其次才是医疗救助。虽然像企业对员工的医保支出不断增加,民营医院也日益发展壮大,但这些新增的资金与资源并没有配置到疾病预防上,而是完全用于医疗费用方面。特别是民营医院的扩容一定程度上虽然缓解了社会卫生机构供给不足的矛盾,但其业务的重心放在了整形美容、不孕不育以及性生理病患的疗治上,不仅不能能像公立医院那样对各种常见病与危重症发挥医疗救治作用,在健康教育、营养干预、免疫计划、传染病与慢性病预控等公共卫生建设方面,民营医院基本上也是无能为力或者说根本无意涉足。

的确,即便是国内公共卫生机构尤其公立医院,也普遍存在着“重医疗、轻预防”的倾向。一方面,用于个体医疗的费用尤其是公费医疗费用不断增加,同时针对群体的疾病防护又投入不足;另一方面,有限的资金与资源通常配置到营利性医疗机构中,而一些具有更强公共性的防疫部门的财政经费越来越少,由此出现这样一种镜像:国内医疗机构的数目逐年增加,但专业公共卫生机构不断萎缩。数据显示,2018年末,全国医疗卫生机构总数达997434个,比上年增加10785个,但专业公共卫生机构减少1862个。对于一个社会来说,由预防疾病控制中心、妇幼保健中心等组成的专业公共卫生机构的日渐萎缩,加之医疗机构疾病预防功能的偏废,意味着公共卫生体系的愈来愈弱, 相应地,对基础公共卫生条件的改善、饮水和饮食环境的优化、传染性疾病的预控以及国民的健康教育等辐射能力也就越来越式微。

但经济学理论告诉我们,公共卫生服务具有非常显著的正外部性,比如治愈一个新冠肺炎患者,就等于降低了其他社会成员感染的可能性,这也就是为什么公共财政必须果断地承担治疗新冠肺炎费用的原因,由此也不难知道,公共卫生的投入与建设只能由政府唱主角而不能寄希望于其他任何商业主体。全面地分析,过往政府财政之所以对公共卫生投入不足,一方面是公共卫生消费理念的落后,即把公共卫生支出视为一种福利性消费,甚至消耗性支出,而没有当做人力资本性投资;另一方面,在“分税制”财政体制下,中央与地方财权和事权存在非对称性,卫生支出主要由各地方政府负责,在资金供给非常有限的情况下,由此出现了公共卫生建设城乡之间与地区之间不平衡的状况。

可我们必须强调,增加公共卫生的投资完全可以依托产业链的关联作用带动经济增长,而且经验表明财政投资铁路、公路等基础设施,只有30%左右转化为当年的GDP,而投资教育、卫生、文化等公共服务及设施,大致60%到70%可转化为当年的GDP。因此,同样是财政投入,对公共卫生领域的投资效率更高,对GDP的拉动作用更大。另外,作为与教育并列的人类资本两大基石,健康既是个人学习能力的基础,也是个人劳动生产力的基础,同样还是个人智力、体力、和情感及发育能力的基础,因此,投资公共卫生就是投资健康,就是人力资本投资,而且这种投资行为既能带来劳动力效率的提高,也能带来企业产出的增加,更能带来国家财税收入的稳定增长。

还要明确地是,公共卫生的首要目标不是营利性而是公益性,因此,增加充分的公共卫生机构、添加完备的医疗床位以及招聘更多的专业公共卫生人员等也许会产生资源闲置,但从长远与全局审视,它们则是社会肌体健康运营的保证,是政府公共保障能力提升的标志,更是一个国家隔离与阻击巨大公共卫生灾害的强有力屏障,有了它们的护佑,一个国家、一座城市就会更有临危不难与大难不倒的底气,而不至于因灾难肆虐让民众生命与国民经济承受深度伤害与打击。

综上,“十四五”开局后的五年时间里,中央到地方政府完全有必要动用2000亿—3000亿元的当量资金将整个中国的公共卫生系统的短板给补上,并且中央政府应当挑起公共卫生投资的大梁。为此,中央财政可以通过发行公共卫生专项国债、公共卫生彩票等方式进行融资,同时增大地方政府公共卫生专项债券的发行规模,并通过PPP等方式吸引社会资本配套进入。财政增量资金在针对医院与公共卫生机构基础设施强化配置力度的基础上,更需侧重投入建立起涵盖疾病预防控制、重大疫情防控救治、医疗保险和救助以及应急物资保障等四梁八柱型的国家与地方公共卫生应急管理体系。

强力补齐公共卫生投资不足的民生短板2020-02-24 20:33作者:张锐
张锐 中国市场学会理事、经济学教授

严峻的新冠肺炎疫情引起了人们众多的反思。中国国际经济交流中心副理事长、重庆市原市长黄奇帆在提出了取消住房公积金制度并引来的不小争论后,又接着呼吁国家要像修铁路、高速公路一样修建公共卫生领域的基础设施。客观上说,提倡增加公共卫生基础设施的投资比取消住房公积金的想法更靠谱,因为后者是在做减法,拿掉的是很多人手上的既有福利,如果没有相应地补偿替代机制,动起真格来阻力肯定不小,而前者是在做加法,谋求增补的是大众福祉,定当受到广泛喝彩与热烈拥趸。

像当年抗击SARS一样,如今顽强地阻击COVID-19让世界再次见证了中国政府在全国范围内调度与配置资源的能力,更清晰领略到中国百姓众志成城共克时艰的罕见合力,但同时也袒露出我国公共卫生设施及其应急能力不足的重要短板。疫情发生后的很长一段时间,武汉的许多感染者排着长队候诊待检不论,即便确诊了也是一张病床难求而得不到及时救治,最终无奈回家自行隔离,传染至家人的同时还须忍受着病情恶化的痛苦,甚至有的因错失救治良机而失去生命。作为应急之举,国家决定在武汉投资建设“火神山”与“雷神山”医院,同时改建“方舱医院”,二者虽然起到了扩大床位供给与临时收治的功能,但因此而花费的巨额财政资金与人力资源不难想象,毕竟危机状态下的基础设施建设也容不得去仔细求证科学性与经济性,相比平时而言肯定成本增加了不少。也正是如此,疫情过后围绕着公共卫生设施建设作出深刻的反思非常必要。

诚然,我国公共卫生建设的投资伴随公共财政对民生基础设施投资的不断增加而水涨船高。相较于1978年只有35.44亿元,70年后财政投向公共卫生的资金达到了1.6万亿元,占GDP之比也由0.9%上升到1.7%。不过,虽然投入资金的绝对数增加了不少,但相对于发达国家政府财政对公共卫生支出高达7%以及中等收入国家4.5%的占比而言,我国财政投入比重依然比较低,甚至也只是略高于低收入国家平均为1.5%的水平。不仅如此,政府对公共卫生的投资并非一直处于上升状态(最低是1995年只有0.62%的占比),而且增加幅度跑输总体公共基础设施投资的增长速度。

通过公共卫生总费用的进一步盘点更能看出政府对公共卫生投资的不尽人意。数据显示,2018年全国公共卫生总费用为57998亿元,占GDP比重为6.6%,这一占比不但低于高收入国家(均值8.1%),而且比低收入国家的比重还要低(均值6.2%)。更为重要的是,在由政府卫生支出、个人卫生支出与社会卫生支出组成的公共卫生总支出中,政府卫生支出的比重却在逐年下降。仅就最近10年而论,2010年政府的支出占比为28.7%,而到2018年则下降到28.3%,而且中间最高年份占比也只有30.66%,且总体呈下降趋势,同时卫生总费用中政府支出不到30%的占比不仅明显低于主要工业化国家70—80%的比重,而且与新兴市场国家45%的占比也不可同日而语。另外,美国、日本等主要工业化国家政府支出的卫生总费用占政府总支出的平均比重为13%,最高达到了17%,而我国只有11%。

不错,伴随着近几年政府对大病医保以及农村居民医保的覆盖,我国个人卫生支出费用著减少,由在公共卫生总支出中59.0%的高峰占比下降到目前的28.7%,同时社会卫生支出提升到了43.01%,代表着公共卫生支出中商业化、市场化力量的壮大。但国际经验表明,公共卫生的侧重点应当是疾病预防,其次才是医疗救助。虽然像企业对员工的医保支出不断增加,民营医院也日益发展壮大,但这些新增的资金与资源并没有配置到疾病预防上,而是完全用于医疗费用方面。特别是民营医院的扩容一定程度上虽然缓解了社会卫生机构供给不足的矛盾,但其业务的重心放在了整形美容、不孕不育以及性生理病患的疗治上,不仅不能能像公立医院那样对各种常见病与危重症发挥医疗救治作用,在健康教育、营养干预、免疫计划、传染病与慢性病预控等公共卫生建设方面,民营医院基本上也是无能为力或者说根本无意涉足。

的确,即便是国内公共卫生机构尤其公立医院,也普遍存在着“重医疗、轻预防”的倾向。一方面,用于个体医疗的费用尤其是公费医疗费用不断增加,同时针对群体的疾病防护又投入不足;另一方面,有限的资金与资源通常配置到营利性医疗机构中,而一些具有更强公共性的防疫部门的财政经费越来越少,由此出现这样一种镜像:国内医疗机构的数目逐年增加,但专业公共卫生机构不断萎缩。数据显示,2018年末,全国医疗卫生机构总数达997434个,比上年增加10785个,但专业公共卫生机构减少1862个。对于一个社会来说,由预防疾病控制中心、妇幼保健中心等组成的专业公共卫生机构的日渐萎缩,加之医疗机构疾病预防功能的偏废,意味着公共卫生体系的愈来愈弱, 相应地,对基础公共卫生条件的改善、饮水和饮食环境的优化、传染性疾病的预控以及国民的健康教育等辐射能力也就越来越式微。

但经济学理论告诉我们,公共卫生服务具有非常显著的正外部性,比如治愈一个新冠肺炎患者,就等于降低了其他社会成员感染的可能性,这也就是为什么公共财政必须果断地承担治疗新冠肺炎费用的原因,由此也不难知道,公共卫生的投入与建设只能由政府唱主角而不能寄希望于其他任何商业主体。全面地分析,过往政府财政之所以对公共卫生投入不足,一方面是公共卫生消费理念的落后,即把公共卫生支出视为一种福利性消费,甚至消耗性支出,而没有当做人力资本性投资;另一方面,在“分税制”财政体制下,中央与地方财权和事权存在非对称性,卫生支出主要由各地方政府负责,在资金供给非常有限的情况下,由此出现了公共卫生建设城乡之间与地区之间不平衡的状况。

可我们必须强调,增加公共卫生的投资完全可以依托产业链的关联作用带动经济增长,而且经验表明财政投资铁路、公路等基础设施,只有30%左右转化为当年的GDP,而投资教育、卫生、文化等公共服务及设施,大致60%到70%可转化为当年的GDP。因此,同样是财政投入,对公共卫生领域的投资效率更高,对GDP的拉动作用更大。另外,作为与教育并列的人类资本两大基石,健康既是个人学习能力的基础,也是个人劳动生产力的基础,同样还是个人智力、体力、和情感及发育能力的基础,因此,投资公共卫生就是投资健康,就是人力资本投资,而且这种投资行为既能带来劳动力效率的提高,也能带来企业产出的增加,更能带来国家财税收入的稳定增长。

还要明确地是,公共卫生的首要目标不是营利性而是公益性,因此,增加充分的公共卫生机构、添加完备的医疗床位以及招聘更多的专业公共卫生人员等也许会产生资源闲置,但从长远与全局审视,它们则是社会肌体健康运营的保证,是政府公共保障能力提升的标志,更是一个国家隔离与阻击巨大公共卫生灾害的强有力屏障,有了它们的护佑,一个国家、一座城市就会更有临危不难与大难不倒的底气,而不至于因灾难肆虐让民众生命与国民经济承受深度伤害与打击。

综上,“十四五”开局后的五年时间里,中央到地方政府完全有必要动用2000亿—3000亿元的当量资金将整个中国的公共卫生系统的短板给补上,并且中央政府应当挑起公共卫生投资的大梁。为此,中央财政可以通过发行公共卫生专项国债、公共卫生彩票等方式进行融资,同时增大地方政府公共卫生专项债券的发行规模,并通过PPP等方式吸引社会资本配套进入。财政增量资金在针对医院与公共卫生机构基础设施强化配置力度的基础上,更需侧重投入建立起涵盖疾病预防控制、重大疫情防控救治、医疗保险和救助以及应急物资保障等四梁八柱型的国家与地方公共卫生应急管理体系。

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